自闭症发病率不断上升：背后的真正原因是什么？

4月16日，小罗伯特·F·肯尼迪就自闭症诊断数量上升举行新闻发布会。这位美国卫生与公众服务部（HHS）部长指出，新数据显示，美国自闭症的患病率已从2000年的每150名八岁儿童中就有一人急剧上升至2022年的每31名儿童中就有一人。他称之为由“环境毒素”引发的“流行病”，并表示他将很快宣布一项研究以找出罪魁祸首。

次月，肯尼迪领导的美国国立卫生研究院（NIH）宣布了“自闭症数据科学计划”（ADSI）。该计划提供高达5000万美元的资金，用于资助自闭症病因的研究。中标申请预计将于9月公布。

通常，大笔科研投入都会受到科学家的欢迎——但这次并非如此。许多人感到沮丧的是，这些进展似乎忽视了数十年来对自闭症诊断率上升以及这种发育障碍病因的研究成果。尽管肯尼迪表示环境因素是自闭症的主要原因，但研究表明，遗传因素起着更大的作用。人口研究已将一些环境因素（大多在怀孕期间遇到）与自闭症发病率增加联系起来，但它们的确切作用一直难以确定。最重要的是，研究表明，自闭症的驱动因素极其复杂。“对于自闭症的病因，永远不会有一个简明扼要的答案，”马萨诸塞州波士顿大学研究神经发育疾病的心理学家海伦·塔格-弗拉斯伯格 (Helen Tager-Flusberg) 说。

许多研究人员表示，患病率的上升主要是由于诊断数量的增加，而非潜在症状和特征的真正增加。“我们没有看到自闭症的流行，但我们看到的是诊断的‘流行病’，”斯德哥尔摩卡罗琳斯卡医学院儿童和青少年精神病学专家斯文·博尔特（Sven Bölte）说道。研究人员担心，反疫苗倡导者肯尼迪会利用ADSI来宣传疫苗与自闭症相关的已被证伪的观点。

纽约市非营利性研究和倡导组织自闭症科学基金会的首席科学官艾丽西亚·哈拉迪表示，肯尼迪的言论在自闭症患者和自闭症群体中引发了同样强烈的反应。自闭症患者的特征和症状多种多样——这意味着许多人可以独立生活和工作，而另一些人则需要密集的支持。她说，有些人希望对自闭症的病因进行更深入的研究，而另一些人则不这么认为。

然而，当肯尼迪在新闻发布会上说“这些孩子永远不会纳税，永远不会找到工作”时，自闭症群体中的许多人却觉得这番话既贬低又冒犯。哈拉戴说，这些因素并不能决定一个人的价值——而且很多自闭症患者都有工作，也缴纳税款。

科学家和自闭症患者同样担心，美国总统唐纳德·特朗普的政府实际上正在削减用于自闭症研究和自闭症患者支持的总资金，包括取消或推迟拨款。“这些重要的研究项目资金被挪用，每个人都非常非常沮丧，”哈拉迪说。

什么原因导致了这种增长？

许多研究表明，自闭症的患病率正在上升，而且这种趋势不仅仅出现在美国。其他高收入国家也观察到了这种趋势，包括英国、丹麦、韩国和日本。“世界各地的研究者都在关注自闭症患者人数，发现他们的患病率正在上升，”Bölte说道（参见“统计自闭症诊断”）。然而，在一些不太富裕的国家，由于缺乏医疗服务和数据，患病率难以评估。

有多种理由认为，诊断数量的上升在很大程度上解释了这一趋势。其一是，医疗专业人员使用的两本定期更新的工具的诊断标准随着时间的推移而发生了变化：主要在美国使用的《精神障碍诊断和统计手册》 （DSM）和《国际疾病分类》（ICD）。

这些手册通常将自闭症患者描述为在社交互动和沟通方面表现出差异，以及“行为和兴趣受限且重复”。但宾夕法尼亚州费城德雷塞尔大学研究自闭症的流行病学家戴安娜·申德尔 (Diana Schendel) 表示，直到20世纪90年代初，这些手册对自闭症的定义都很狭隘。例如，《精神疾病诊断与统计手册》第三版仅识别幼儿自闭症，并要求他们满足最低限度的标准。

这两本手册的更新版本——1990 年的 ICD-10 和1994 年的DSM-IV——扩大了诊断标准，使其能够适用于症状较少且不同年龄段的人群。“这极大地改变了个体被归类为自闭症的可能性，”申德尔说道。2013 年，DSM-V删除了一些单独的诊断，例如阿斯伯格综合征，并将其纳入“自闭症谱系障碍”这一术语。自闭症通常与智力障碍或注意力缺陷多动障碍（ADHD）等共病疾病一起诊断。

2015 年，申德尔参与合作开展了一项研究，试图量化导致 1980 年至 1991 年之间出生、截至 2011 年确诊的丹麦自闭症患病率上升的原因。研究作者估计，60% 的增幅可归因于 20 世纪 90 年代初诊断标准的变化，以及向国家卫生登记处报告诊断结果的方式的变化。

随着医疗专业人员调整了对标准的解读和应用方式，并采用了改进的标准化诊断工具（例如结构化访谈和观察法），诊断数量也有所上升。伦敦国王学院的认知神经科学家伊娃·洛斯表示，她现在在研究项目中为十年前会被排除在外的人进行诊断。“我们对自闭症的理解已经改变，”洛斯说。

研究人员表示，另一个推动自闭症诊断发展的变化是，教师、医护人员和广大公众对自闭症的认识不断提高，对自闭症的污名化程度不断下降，同时诊断和支持服务的可及性也不断提升。家长更容易观察到孩子自闭症的迹象，并且如果诊断能帮助他们的孩子获得支持（例如在学校），他们往往会主动寻求诊断。“以前，孩子在课堂上可能会被归类为难缠的、有问题的，但现在他们可能会主动寻求诊断，”伦敦国王学院研究神经发育的自闭症患者尼克·普茨说道。

儿童接受诊断的年龄也比过去更小。越来越多的成年人寻求诊断，而且在女孩和妇女中也越来越常见，而她们中的自闭症历来被忽视。

博尔特认为，现代学校的高要求——例如大量的小组作业和数字信息——也可能起到一定作用。“如今的学习环境极其复杂，”他说，“越来越多的孩子，即使他们的特质或症状可能较轻，也感到不知所措。” 同样，越来越多的成年人——在这个高度复杂的世界中摸索——可能会寻求帮助和建议，从而导致更多人被诊断患有自闭症。

自闭症发病率的上升，有多少是由于诊断率和认知度的提高造成的？“肯定是绝大多数，”申德尔说，尽管确切的比例很难计算。

自闭症现在有多普遍？

肯尼迪引用的数据——八岁儿童中每31人中就有1人患有自闭症——源自自闭症和发育障碍监测网络 4月份的一份报告。该网络是美国的一个监测项目，利用儿童的健康和教育记录来统计自闭症患者（参见“美国自闭症患病率”）。这些数据显示了哪些人获得了诊断，以及哪些人有资格接受自闭症相关教育。这类研究的结果有时被称为登记册或行政患病率，因为它们基于行政数据库。

但澳大利亚布里斯班昆士兰大学精神健康流行病学家达米安·桑托莫罗（Damian Santomauro）表示，一些研究人员对此类研究持谨慎态度。自闭症的识别来源多种​​多样，包括精神科医生、心理学家和教育机构。桑托莫罗表示，一些有额外行为或教育需求的儿童可能会被纳入管理数据库，但在独立临床评估中不符合严格的诊断标准。相反，一些未确诊的自闭症患者可能会被排除在登记册之外。

更准确的估计患病率的方法是进行人口调查，研究人员会筛查一组具有代表性的儿童或成人中的所有人是否患有自闭症。Santomauro 领导了“全球疾病负担”研究（全球最大的关于健康状况影响的科学项目）的最新自闭症报告，该报告完全基于调查数据。该报告估计，2021 年全球每 127 人中就有 1 人患有自闭症谱系障碍（不到 1%）。这意味着总共有 6200 万人患有自闭症。

今年发表的一项关于瑞典儿童的长期研究，比较了 1993 年至 2001 年间出生儿童的登记和调查患病率。研究发现，即使登记的诊断患病率上升了 5 ，父母在其孩子年满 18 岁时报告的自闭症症状患病率仍然保持稳定。Tager ^- Flusberg 说，研究中发现的患病率增加大部分来自没有语言障碍或并发智力障碍的自闭症患者，而患有这些疾病的自闭症患者数量几乎没有变化。所有这些都进一步证明了自闭症统计数据的飙升主要是由于检测和诊断的改进。

但桑托毛罗表示，其他一些高质量的调查让他三思而后行。2020年发表的一项采用严格调查方法的研究报告显示，日本五岁儿童的自闭症患病率超过3%——高于此前其他一些亚洲国家对自闭症的估计值。因此，尽管桑托毛罗同意自闭症病例的上升大部分可以用检测和诊断的增加来解释，但他表示，仍有可能存在某种因素推高了“真实患病率”。但究竟是什么因素呢？

自闭症的病因是什么？

几十年来，研究人员一直在寻找自闭症的病因，但每一步都面临重重困难。“我们对人类大脑的运作机制知之甚少，”英国自闭症研究和宣传慈善机构Autistica的首席执行官詹姆斯·库萨克（James Cusack）说道。库萨克曾从事自闭症研究，并且自己也患有自闭症。“所以，我认为，寻找自闭症的致病机制比20年前人们想象的要困难得多。”

从现有数据得出的一个普遍结论是，遗传因素起着重要作用。“家族史风险可能是最显著的风险因素，”申德尔说。

研究人员利用遗传力指标来捕捉遗传因素的影响——遗传力指标用于估计个体间自闭症特征的差异有多少可以由遗传基因而非环境因素解释。2019年发表的一项涉及五个国家的大型研究估计，自闭症的遗传力约为80%，相当于身高的遗传力。相比之下，抑郁症的遗传力估计约为30%-50%。

然而，识别所涉及的单个基因却非常困难。“遗传学本身非常复杂，”宾夕法尼亚州立大学帕克分校的自闭症研究员克雷格·纽沙弗说。

研究人员通过比较自闭症患者和非自闭症患者的基因组（包括家族史和更大规模的人群研究）来寻找基因。这些研究有助于确定一些罕见的遗传变异（DNA序列变异），这些变异会导致自闭症风险相对大幅增加。其中许多是新生突变，可能起源于精子或卵细胞，并遗传给了孩子。这些影响巨大的变异被认为是导致约10%至20%自闭症患者患上自闭症的主要因素。

然而，“个体间的基因结构差异很大”，巴黎巴斯德研究所研究自闭症的遗传学家托马斯·布尔格隆（Thomas Bourgeron）说道。研究人员还发现，数百甚至数千种常见变异，单个变异的影响很小，难以精确定位，但组合起来却会产生巨大影响。如果一个人拥有足够多的变异，最终可能会出现症状并被诊断出来。

申德尔表示，环境因素在自闭症的驱动因素中“所占比例较小”，仅次于遗传因素，尽管其影响大小尚有争议。一些研究人员认为环境因素的影响微乎其微，而另一些人则持不同意见。然而，大多数研究表明，任何环境因素在出生前都会产生影响，而且研究已令人信服地表明环境因素与疫苗无关。

许多研究表明，父母年龄较大（无论是母亲还是父亲）与儿童患自闭症的可能性增加相关。研究人员表示，许多高收入国家的平均生育年龄一直在上升，因此这可能只是导致自闭症患病率上升的一个小因素。一个可能的解释是，年龄较大父母的孩子比年龄较小父母的孩子更容易出现新生突变。

许多研究也表明，孕期感染与自闭症风险增加有关，出生前接触空气污染也与此有关。例如，美国6月份发表的一项研究涉及8000多名儿童及其母亲，发现接触高浓度臭氧与自闭症相关。

但纽斯查弗表示，其他研究对造成这种联系的污染物得出了相互矛盾的结果。尽管研究人员已将一系列其他环境因素与自闭症风险增加联系起来——包括妊娠期糖尿病和母亲肥胖、孕期服用抗抑郁药和其他某些药物以及叶酸缺乏——但结果仍然喜忧参半。纽斯查弗表示，环境因素研究的问题在于“缺乏一致性和可重复性”。他表示，几乎可以肯定找不到单一的“巨大”环境因素，但寻找明确的环境影响因素仍然是值得的。

自闭症患者之间巨大的差异或许是科学家们寻找病因时面临的最大挑战。这很可能是遗传和环境因素以错综复杂的方式相互作用的结果。“当我们把它们混合在一起，并在不同的研究中以不同的比例混合在一起时，我们会看到不同的结果，”纽斯查弗说。“复杂性正是我们的敌人。”

正因如此，一些研究人员另辟蹊径。他们研究自闭症的常见特征——例如心理健康特征，或人们感知触觉和声音的方式——而不是试图寻找普遍的病因。这正是 AIMS-2-TRIALS 的研究重点之一。AIMS-2-TRIALS 是一个重要的自闭症研究联盟，将于 2018 年至 2026 年运行，主要由欧盟和制药行业资助，全球近 50 家研究机构、公司和其他团体参与其中。

例如，普茨正在研究大脑中谷氨酸等化学信使水平的变化是否是自闭症患者感觉处理特征的基础。他表示，他的想法是转向更加“个性化的治疗方案”，关注每个人的经历以及如何支持他们。

需要进行什么研究？

Newschaffer 表示，NIH 的 ADSI“与主流科学并不脱节”。它旨在研究自闭症的病因以及当前干预措施的有效性，主要利用现有的健康数据库和其他数据来源。根据资助公告，一个关键目标是整合和分析这些数据，例如关于遗传和环境暴露的数据。

这符合一个研究目标：探索遗传和环境因素相互作用如何导致自闭症。这需要大量的人群来检测这些相互作用的细微影响。美国一个名为“GEARS自闭症卓越中心网络”的大型项目旨在共同研究遗传和环境因素，该项目正在整合来自美国、加拿大和丹麦18个地点的约17.5万人的信息。这些数据包括空气污染、产前感染以及许多其他因素。

西雅图华盛顿大学生物学家耿逸杰表示，他欢迎任何针对自闭症环境因素研究的额外资助。他表示，与遗传因素研究相比，环境因素研究长期以来一直得不到公共和私人研究资助，而ADSI可以努力“弥补这一历史性的资金缺口”。

其他科学家对自闭症科学家联盟（ADSI）感到担忧，因为肯尼迪的反疫苗历史以及他在4月份新闻发布会上的言论。纽沙弗表示，这“威胁到该倡议所依托平台的可信度”。4月，超过250名美国研究人员（包括塔格-弗拉斯伯格、申德尔、阿马拉尔、哈拉迪和纽沙弗）成立了自闭症科学家联盟，表达了对肯尼迪关于自闭症言论的担忧，并倡导严谨的研究。研究人员和倡导团体也对用于研究的数据库中个人的隐私是否能够得到保护表示担忧。纽沙弗说：“我认为，到最后，我们不会再接近自闭症的病因了。”

研究人员和自闭症团体担心，特朗普政府削减资金并推出相关政策最终将阻碍自闭症研究，其资助力度远超自闭症研究发展研究所（ADSI）所能提供的进一步支持。 《自然》杂志使用 RePORTER 工具对美国国立卫生研究院（NIH）资助的研究项目进行的分析显示，2025 年上半年自闭症研究获得的资助比 2024 年同期减少了 6200 万美元（2.12 亿美元对 2.74 亿美元）。

美国自闭症协会（Autism Society of America）位于马里兰州罗克维尔，其发言人在给《自然》杂志的一份声明中表示，对自闭症协会（ADSI）的投资“无法抵消因研究经费、医疗补助（Medicaid，美国针对低收入人群的公共医疗保险系统）、教育经费和其他服务削减而造成的更广泛的支持减少”。“这些削减威胁着支持科学进步和自闭症患者及其家庭生活质量的基础设施。”

美国卫生与公众服务部（HHS）的一位发言人没有直接回应特朗普政府削减自闭症研究和支持的说法，但否认了肯尼迪散布有关自闭症及其病因的错误信息。他们表示：“HHS正在采取行动应对自闭症，因为它是公共卫生紧急事件。” 发言人表示，包括启动自闭症谱系障碍指数（ADSI），这可以“加深我们对这种疾病的了解，并改善自闭症谱系患者的福祉和健康状况”。他们表示，所有由美国国立卫生研究院（NIH）管理的数据库都遵循最高的安全和隐私标准，“NIH完全致力于竭尽全力应对这一灾难性的流行病——只采用黄金标准的、基于证据的科学。”

加州大学戴维斯分校MIND研究所的自闭症研究员戴维·阿马拉尔（David Amaral）表示，如果他有5000万美元用于寻找自闭症的病因，他首先会召集一组研究人员、临床医生、倡导团体和自闭症患者。他会要求他们就病因和应开展的研究等悬而未决的问题达成共识。许多研究人员和资助机构已经与自闭症群体成员合作，共同规划和开展研究。过去，美国卫生与公众服务部（HHS）会从跨机构自闭症协调委员会（IACC）获得关于自闭症的建议，包括研究方向。IACC是由联邦雇员、研究人员和公众组成的一个团体。

然而，研究人员表示，该委员会今年尚未召开会议，而且在制定ADSI方面，几乎没有与自闭症研究人员或倡导者进行外部磋商。卫生与公众服务部发言人表示，美国国立卫生研究院致力于将自闭症社区和主要利益相关者的意见纳入自闭症相关举措，ADSI期待与IACC合作，并“在会议召开后寻求其指导”。

其他咨询表明，对一些自闭症患者来说，寻找病因并非首要任务。2016年，Autistica 和其他一些英国自闭症慈善机构咨询了1000多名自闭症患者、他们的家人和专业人士，并要求他们列出十个他们希望研究能够解答的问题清单。这些问题包括寻找改善和支持心理健康、沟通、教育和其他需求的方法。列出的优先事项中没有一个与寻找自闭症的病因有关。

库萨克表示，过去30年来，人们对自闭症的理解、对其的描述以及如何提供支持方面取得了进展，这让他感到鼓舞。他表示，他最大的担忧是肯尼迪和卫生与公众服务部“会错误地宣称自闭症的成因——这会阻碍我们取得重大进展”。

自然 644 , 860-863 (2025)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-025-02636-1